盆腔结缔组织炎
概述：盆腔结缔组织炎系盆腔炎性疾病，可分急性和慢性：
1.急性盆腔结缔组织炎 盆腔结缔组织是腹膜外的组织，位于盆腔腹膜的后方，子宫两侧及膀胱前间隙处，这些部位的结缔组织间并无明显的界限。急性盆腔结缔组织炎(acute parametritis)是指盆腔结缔组织初发的炎症，不是继发于卵管、卵巢的炎症，是初发于子宫旁的结缔组织，然后再扩展至其他部位。
2.慢性盆腔结缔组织炎 慢性盆腔结缔组织炎多由于急性盆腔结缔组织炎治疗不彻底，或患者体质较差，炎症迁延而成慢性。由于宫颈的淋巴管直接与盆腔结缔组织相通，故也可因
慢性宫颈炎发展至盆腔结缔组织炎。本病的病理变化多为盆腔结缔组织由充血，水肿，转为纤维组织，增厚、变硬的瘢痕组织，与盆壁相连，子宫被固定不能活动，或活动度受限制，子宫常偏于患侧的盆腔结缔组织。
流行病学
流行病学：盆腔炎性疾病在一些性生活紊乱及性病泛滥的国家中是最常见的疾病。在工业化国家中，生育年龄组妇女每年PID的发生率可达10/1000～20/1000，估计美国每年有高达100万人患此病，其中需住院治疗者约20万人。Rein等人的统计表明，1998年美国为治疗PID及其后遗症的花费达18.8亿美元。到2000年，PID急性期及其后遗症每年直接或间接治疗费用升到100亿美元。国内PID患病者亦有增加的趋势，但尚无此方面确切的统计数字。由于PID临床症状的不典型性及相对差的临床诊断可信性，统计出的数字可能还明显低估了实际发病率。
病因
病因：本病多由于分娩或剖宫产时宫颈或阴道上端的撕裂，困难的宫颈扩张术时宫颈撕伤，经阴道的子宫全切除术时阴道断端周围的血肿以及人工流产术中误伤子宫及宫颈侧壁等情况时细菌进入发生感染。
盆腔结缔组织炎的病原体多为链球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌、厌氧菌、淋菌、衣原体、支原体等。
1.链球菌 为革兰阳性链球菌，其中以乙型链球菌致病力最强，能产生溶血素和多种酶，使感染扩散。脓汁较稀薄，呈淡红色，量较多。本菌对青霉素敏感。B族溶血性乙型链球菌常见于产后的子宫感染。
2.葡萄球菌 产后、剖宫产术后、妇科手术后的感染，伤口有葡萄球菌，分金黄色、白色、柠檬色3种，致病力强。脓液色黄、稠、无臭，对一般常用的抗生素易产生耐药，根据药敏试验用药较理想，耐青霉素金黄色葡萄状球菌对先锋霉素V号、克林霉素、万古霉素及氯霉素等较敏感。
3.大肠埃希杆菌 是革兰阴性菌，本菌一般不致病，但如机体衰弱，有外伤，或手术后，也可引起较严重的感染，常与其他细菌发生混合感染。脓液稠、厚并带有粪臭。对氨苄西林(氨苄青霉素)、阿莫西林(羟氨苄青霉素)、头孢菌素及氨基糖苷类抗生素均有效，但易产生耐药菌株，最好根据药敏试验用药。
4.厌氧菌 在急性盆腔结缔组织炎时，可见到消化链球菌属Peptostreptococcus)，脆弱类杆菌(Bacteroides fragilis)。此类细菌多来源于结肠、直肠、阴道及口腔黏膜，易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有气泡，带粪臭。有报道，70%～80%脓肿的脓可培养出厌氧菌，用药方面应使用兼顾厌氧菌及需氧菌的抗生素如青霉素、克林霉素、先锋霉素V号(cephalothin)、二代及三代头孢菌素、甲硝唑等。
(1)脆弱类杆菌：为革兰阴性杆菌，常伴有严重感染并易形成脓肿，脓液常带粪臭。显微镜下，可见到多形性，着色不均匀的革兰阴性杆菌。本菌对青霉素，第一代先锋霉素及氨基糖苷类药物不敏感，对甲硝唑、克林霉素敏感。
(2)消化链球菌与消化球菌：为厌氧性革兰阳性球菌，致病力较强，多见于产后，剖宫产后及流产后的输卵管炎、盆腔结缔组织炎。脓汁带粪臭，可见到革兰阳性球菌，本菌对甲硝唑、克林霉素、头孢菌素敏感。
5.结核菌 多见于其他脏器的结核，发生于盆腔结缔组织炎者少见。
6.性传播性疾病的病原体 淋菌、衣原体及支原体为20世纪80年代妇产科医生引起关注的病原体。衣原体是一种不同于病毒的、在宿主细胞内发育繁殖的微生物；支原体属(Mycoplasma)是一种介于细菌与病毒之间的微生物，无细胞壁，呈高度多形性，是正常菌群的一种，对四环素敏感。在急性盆腔结缔组织炎中有时可发现这种病原体。
发病机制
发病机制：发生急性盆腔结缔组织炎后，局部组织出现水肿、充血，并有多量白细胞及浆细胞浸润。炎症初起时多发生于生殖器官受到损伤的部位，如自子宫颈部的损伤浸润至子宫颈的一侧盆腔结缔组织，逐渐可蔓延至盆腔对侧的结缔组织及盆腔的前半部分。发炎的部分易化脓，形成大小不等的脓肿，如未能及时控制，炎症可通过淋巴向输卵管、卵巢或髂窝处扩散，由于盆腔结缔组织与盆腔内血管接近，可引起盆腔
血栓性静脉炎。现在广谱抗生素较多，群众对疾病的认识较前广泛，能早期来院治疗，发生血栓静脉炎者已不多见。
如阔韧带内已形成脓肿未及时切开排脓引流，脓肿可向阴道、膀胱、直肠自行破溃，高位脓肿也可向腹腔破溃引起弥漫性腹膜炎，脓毒症使病情急剧恶化，但引流通畅后，炎症可逐渐消失。如排脓不畅，也可引起发生长期不愈的窦道。
临床表现
临床表现：
1.急性盆腔结缔组织炎 炎症初期，患者可有高热，下
腹痛，体温可达39～40℃，下
腹痛多与急性输卵管卵巢炎相似。如病史中在发病前曾有全子宫切除术、剖宫产术时曾有单侧壁或双侧壁损伤，诊断更易获得。如已形成脓肿，除发热、下
腹痛外，常见有直肠、膀胱压迫症状如便意频数、排便痛、恶心、呕吐、排尿痛、尿意频数等症状。
妇科检查：在发病初期，子宫一侧或双侧有明显的压痛与边界不明显的增厚感，增厚可达盆壁，子宫略大，活动性差，压痛，一侧阴道或双侧阴道穹隆可能触及包块，包块上界常与子宫底平行，触痛明显。如已形成脓肿则因脓肿向下流入子宫后方，阴道后穹隆常触及较软的包块，且触痛明显。
2.慢性盆腔结缔组织炎 轻度慢性盆腔结缔组织炎，一般多无症状；偶于身体劳累时有腰痛，下腹坠痛，重度者可有较严重的下腹坠痛，腰酸痛及性交痛。妇科检查，子宫多呈后倾后屈位，三合诊时触知宫骶韧带增粗呈索条状，触痛，双侧的宫旁组织肥厚，触痛，如为一侧性者则可触及子宫变位，屈向于患侧，如已形成冰冻骨盆，则子宫的活动性可完全受到限制。
并发症
并发症：周围组织粘连和常与卵巢、盆腔腹膜、急性输卵管等炎症并发。
实验室检查
其他辅助检查
其他辅助检查：腹腔镜探查时，首先要确定病变最严重的部位，以判断病情。取盆腔内渗出物或脓液送细菌培养加药敏试验，有助于术后选用抗生素。
诊断
诊断：
1.急性盆腔结缔组织炎 根据病史、临床症状及妇科检查所见诊断不难。
2.慢性盆腔结缔组织炎 根据有急性盆腔结缔组织炎史、临床症状与妇科检查，诊断不难。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.急性盆腔结缔组织炎应与下列疾病鉴别
(1)
输卵管妊娠破裂：有停经史、下
腹痛突然发生，面色苍白，急性病容，腹部有腹膜刺激症状，阴道出血少量、尿HCG(＋)、后穹隆穿刺为血液。
(2)卵巢囊肿蒂扭转：有突发的一侧性下
腹痛，有或无肿瘤史，有单侧腹膜刺激症状，触痛明显，妇科检查子宫一侧触及肿物及触痛，无停经史。
(3)
急性阑尾炎：疼痛缓慢发生，局限于右下腹部，麦氏点有触痛，妇科检查无阳性所见。
2.慢性盆腔结缔组织炎须与
子宫内膜异位症、结核性盆腔炎、卵巢癌以及陈旧性子宫外妊娠等鉴别。
(1)
子宫内膜异位症：多有痛经史，且逐月加重，妇科检查可能触到子宫骶骨韧带处有触痛结节或子宫两侧有包块，此点与慢性盆腔结缔组织炎不同。B型超声波及腹腔镜检查可有助于诊断。
(2)结核性盆腔炎：也是慢性疾病，多有其他脏器的结核史，
腹痛常为持续性，
腹胀，偶有腹部包块，有时有
闭经史，可同时伴有内膜结核，X光检查下腹部可见有钙化灶，包块位置较慢性盆腔结缔组织炎高。
(3)卵巢癌：包块多为实质性，较硬，表面不规则，常有
腹水，患者一般健康状态较弱，晚期癌也有下
腹痛，诊断有时困难。B超、腹腔镜检查、血清肿瘤标记物及病理活体组织检查可有助于诊断。
(4)陈旧性子宫外孕：多有
闭经史及阴道出血，偏于患侧下
腹痛，妇科检查子宫旁有粘连境界不清的包块，触痛，B超及腹腔镜检查可有助于诊断。
治疗
治疗：
1.急性盆腔结缔组织炎的治疗
(1)抗生素治疗：可用广谱抗生素如青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素(
庆大霉素等)、林可霉素、克林霉素、多西环素(强力霉素)及甲硝唑等。待抗菌敏感试验得出后，改用敏感的抗生素。
(2)手术治疗：急性盆腔结缔组织炎，轻症者一般不作手术治疗，以免炎症扩散或出血，但有些情况需作以下处理。
①宫腔内残留组织伴阴道出血时，首先应积极消炎，如无效或出血较多时，在用药控制感染的同时，用卵圆钳小心慎重的清除宫腔的内容物，而避免做刮宫术。
②子宫穿孔时如无肠管损伤及内出血，可不必剖腹修补。
③宫腔积脓时，应扩张宫口使脓液引流通畅。
④已形成脓肿者根据脓肿的部位采取切开排脓手术。如系接近腹股沟韧带的脓肿，应等待脓肿扩大后再作切开，如脓肿位于阴道一侧则应自阴道作切开，尽量靠近中线，以免损伤输尿管或子宫动脉。
2.慢性盆腔结缔组织炎的治疗 需积极治疗慢性宫颈炎及急性盆腔结缔组织炎。慢性宫颈炎的治疗包括物理治疗如超短波、激光、微波、中波直流电离子透入紫外线等。对慢性盆腔结缔组织炎也可用物理治疗，以减轻疼痛。对急性盆腔结缔组织炎需积极彻底治疗，不使病原体潜伏于体内。应用抗生素治疗也可能取得一定的疗效，它与物理治疗合用效果较好，但抗生素不能长期使用。慢性盆腔结缔组织炎经治疗后症状可减轻，但也易复发，如月经期后、性交后以及过分体力劳动后，因此须对患者作好宣传解释工作，使患者心平气和的接受治疗。
预后
预防
预防：盆腔炎性疾病的预防：PID可来自产后、剖宫产、流产以及妇科手术操作后，因此须做好宣传教育，注意孕期的体质，分娩时减少局部的损伤，对损伤部位的操作要轻，注意局部的消毒。月经期生殖器官抵抗力较弱，宫颈口开放，易造成上行感染，故应避免手术。手术前应详细检查患者的体质，有无贫血及其他脏器的感染灶等，发现后应予以治疗。
此外也存在一些盆腔手术后发生的PID。近20年来国内、外的大量资料表明，经腹或经阴道子宫切除术给予预防性抗生素后，术后患病率及各类术后感染均有明显下降。妇科围术期应选用广谱类抗生素，常用的有氨苄西林(氨苄青霉素)、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢西丁、头孢塞肟、头孢替坦、头孢曲松(头孢三嗪)等。多数学者主张抗生素应在麻醉诱导期，即术前30min 一次足量静脉输注，20min后组织内抗生素浓度可达高峰。必要时加用抗厌氧菌类抗生素如甲硝唑、替硝唑、克林霉素等。如手术操作超过60～90min，在4h内给第2次药。剖宫产术可在钳夹脐带后给药，可选用抗厌氧菌类药物，如甲硝唑、替硝唑、克林霉素等。给药剂量及次数还须根据病变种类、手术操作的复杂性及患者年龄等情况而定。
可导致PID常见的其他手术包括各类需伸入的器械进入宫腔操作，如人工流产，放、取环术，子宫输卵管造影术等。美国每年行早孕人工流产术100万例，发生上生殖道感染的比例接近1∶200，故最近提出应对高危病例流产术前给予预防性应用抗生素，以减少医源性PID的发生。PEACH(PID评估和临床健康)最近的研究证实，宫内节育器(IUD)的使用与患有急性PID者组织学上证实的子宫内膜炎有显著相关性。但也有学者复习文献后提出，IUD放置后PID的发生率是很低的，即使发生也是在放置后头几个月内，且多数症状轻微，不需要常规术前给予预防性抗生素，给予抗生素也未减少PID的发生率。我国在涉及宫腔的计划生育手术前，需常规检查阴道清洁度、滴虫、真菌等，发现有阴道炎症者先给予治疗，可能有助于预防术后PID的发生。
性乱史是导致PID的重要因素。应加强对年轻妇女及其性伴侣对性传播疾病的认识和教育工作，包括延迟初次性交的时间，限制性伴侣的数目，避免与有性传播疾病者进行性接触，坚持使用屏障式的避孕工具，积极诊治无并发症的下生殖道感染等。有部分学者提出普查宫颈衣原体感染可将PID发生的相关危险度降到0.44。
